Inscription ESAF

SAISON
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TYPE DE FORMATION
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FORMULE DE PAIEMENT
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NIVEAU ACADEMIQUE
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PRIMAIRE
SECONDAIRE
UNIVERSITAIRE
DIPLOME OBTENU
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CEP
BEPC
PROBATOIRE
BAC
LICENCE
AVEZ VOUS UNE EXPERIENCE D'ENTRAINEUR?
NON
OUI
UN PEU
SI LA RÉPONSE EST "OUI" QUEL NIVEAU?
LOISIRS
CENTRE DE FORMATION
REGIONAL
LIGUE 2
LIGUE 1
POSTE OCCUPE
ENT. PRINCIPAL
ENT. ADJOINT
PREP. PHYSIQUE
ENT. GARDIEN
NOM
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PRENOM
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DATE DE NAISSANCE
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LIEU DE NAISSANCE
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VILLE DE RESIDENCE
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TELEPHONE
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EMAIL
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PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
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TELEPHONE
LIEN DE PARENTE
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PERE/MERE
AMI(E)
FRERE/SOEUR
EPOUSE
AVEZ VOUS DES PROBLEMES MEDICAUX?
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NON
OUI
SI VOUS AVEZ COCHÉ "OUI" QUEL TYPE DE TRAITEMENT SUIVEZ VOUS?
NOM DU MÉDECIN TRAITANT
TELEPHONE MEDECIN TRAITANT
Mentions Legales
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Moi, signataire de ce formulaire d'inscription. Atteste avoir pris connaissance des règlements et règles en vigueurs à l'INSFOOT, ses organes affiliés et sponsors.Reconnaît la possibilité d'accidents ou blessures durant la pratique des activités organisées par l'INSFOOT. Ainsi m'engage à ne tenir l'INSFOOT responsable devant aucune juridiction pénale ou civile de tout accident que cela soit de la faute ou pas de son promoteur, personel, affilie ou sponsors. Ainsi par la signature du présent formulaire, j'abandonne tous mes droits de poursuites judiciaires.
AUTHORISATION PHOTO
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Moi, signataire de ce formulaire autorise l'INSFOOT l'utilisation de mes photos, vidéos à des fins professionnelles, Marketing et/ou publicitaires sans demande d'indemnisation, dans le respect du droit à l'image. Je m'engage pendant le stage/formation d'être à la disposition du département communication de l'INSFOOT pour interview, séances videos, photos et autres.
SIGNATURE (TAPEZ VOTRE NOM)
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VOTRE NOM
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BIENVENUE / WELCOME

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